AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT

Civilité :

Je soussigné(e) :

Agissant en qualité de :

NOM et Prénom du licencié :

Autorise par la présente :

* Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire.

* Le responsable de l’association, du Comité ou de la FFR : ,à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en établissement de soins.

* À reprendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du mineur.

Fait à :

Le :

Signature :

INFORMATIONS COMPLMENTAIRES

VOS COORDONNÉES :

Coordonnées de la personne à joindre en cas d’accident :

NOM et Prénom

Agissant en qualité de :

Téléphone Fixe :

Téléphone mobile :

COORDONNÉS DU MÉDECIN TRAITANT :

Coordonnées du médecin traitant :

NOM - Prénom

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Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

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